一、全科医学科科室特色

2019年2月26日，在国家大力推进全科医学发展政策的引导下，北京大学第三医院成立全科医学科，并在中央党校院区设立全科医学科病房。北医三院全科医学科在学科建设逐渐完善的基础上，正逐步过渡至以全科医学科为桥梁和导向，即社区的患者通过综合性医院的全科医学科再精准的转诊给专科，实现综合性医院与社区医疗机构的双向转诊。全科医学科设有全科病房、全科门诊。全科病房设有开放床位20张，其中VIP病房2间，收治病种主要为心血管病、脑血管病、肾病、代谢性疾病、多病共存等患者。全科病房拥有心肺功能检测、动脉硬化检测、动态血压及动态心电图检测、心脏超声检测、颅内血管检测、6分钟步行试验、人体成分测量分析、心理测评、康复踏车等先进医疗设备。在科主任的带领下，积极探索全科医学科病房的工作模式，目前形成了综合性评估、临床诊治、个性化健康教育、内脏康复训练、长期慢性病随访五位一体的诊疗模式。

   我科在门诊及病房全面开展多病共存慢病综合评估工作，从日常生活能力、认知功能、跌倒风险、营养状态、精神情感障碍以及合并用药风险等多方面综合评估，制定集治疗、护理、康复一体的综合治疗方案。全科门诊分别设立在北京大学第三医院总院和中央党校院区，主要开展疾病筛查、术前评估、体检报告的解读及指导、慢性病诊断治疗、慢性病长期随访、健康教育、指导患者专科就诊、未分类疾病诊治等工作，另外，针对全科门诊相对固定的就诊患者、全科病房出院患者为主要服务对象，运用自主设计的慢病随访系统开展诊疗随访工作，实现慢性病的日常管理。

二、建立多病共存慢性病管理系统

全科医学科以多病共存慢性病管理和诊疗为突破点，成立病房以来收治多病共存慢性病500余例，创建了多病共存慢性病序列管理系统。形成整体综合评估、疾病治疗、内脏康复、健康教育及个体化指导、慢病综合管理的五位一体模式，通过药物治疗与康复治疗相结合，达到改善患者行动能力、提高生活质量的目标。

三、全科多学科作组的成立

全科慢病康复是北京大学第三医院全科重点发展方向之一，2020年5月启动和康复医学科合作，2021年8月成立国内首家综合医院全科医学康复工作站。全科医学与康复医学将在这个崭新的平台上不断融合创新。全科慢病综合管理及康复研究团队包括全科医师、心内科医师、神经内科医师、肾内科医师、康复医师、康复治疗师和全科康复护士。其中三人为研究生导师，负责或参与多项国家级或省部级科研课题。课题组主要成员均具有硕士或博士研究生学历。

2022年起全科医学科与临床药学深度合作，以完善基于多病共存慢性病综合管理的药物优化的示范流程，建立基于多病共存慢病患者的药物管理国家标准为目标，携手创建了全科临床药学合作组。团队成员包括全科医学科医师4人、临床药师4人、神经内科医师2人、肾内科医师1人、心血管内科医师1人。合作组以全科病房及门诊就诊的患者为对象，联合神经内科、肾内科、心血管内科专家，以MDT方式开展多病共存慢性病患者的药物评估及指导工作，解决患者用药相互作用、各专科用药整合等问题。有利于提升慢性疾病管理、促进用药安全、节约医疗费用。目前合作组进行了近10例多病共存高危用药患者的药物优化。全科医学科已将“药物优化”纳入多病共存用药高危患者慢病序列管理的四大板块之一，并建立了与药剂科临床药学合作进行药物管理与优化的基本流程。