持卡就医须知-更新版
作者:孙静   来自:医保办  时间:2016-8-29   文章点击率:  栏目点击率:

注:1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联,就诊时出示我院的“就医卡”;交费时必须出示“社会保障卡”进行结算,否则当次费用只能自负。
    2、我院为三级甲等A类医院,医保参保人不用选我院也可直接就诊(城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者须转诊方可)。
一、 职工医疗保险常见问题解答
1、初次使用社保卡的参保人员如何激活社保卡?
   答:当参保人首次持社保卡就医时,须在挂号时激活社保卡,一旦社保卡被激活,每次看病挂号、结算交费必须持卡,否则当次费用只能自负。

2、社保卡与院内就诊卡关联时以谁的信息为准?
   答:社保卡发行时,参保人基本信息进行过比对确认,相对准确,我院的就诊卡与社保卡关联时,患者基本信息必须使用社保卡记录的信息。

3、持社保卡怎样看病

    答:持卡人将社保卡激活后,就医时必须带社保卡、医保手册、病历手册到选定的定点医疗机构就医。就以前要出示社保卡进行挂号;就医时要出示社保卡、病历手册按医院规定就医;交费时要出示社保卡办理交费手续,进行实时结算。如果未持卡就医、交费的,当次看病的医疗费用医疗保险基金不予报销。

4、参保人员持社保卡就医后,起付线有变化吗?
     答:参保人员门(急)诊费用一个自然年度只扣一个起付线:在职人员1800元,退休人员1300元。住院医疗费用的起付线(标准)按结算周期计算。“基本医疗保险”患者第一次住院的起付线为1300元。第二次及以后住院,每次起付线为650元。超过起付线的医疗费用按照政策规定的报销比例,个人只负担应自付部分的医疗费用。

5、   实行持卡就医后,用重新选择定点医疗机构吗?
    答:实行持卡就医后,个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准,中医、专科医院、A类医院(我院属于A类医院)可直接就诊。

6、   看病忘记带卡或未用社保卡交费的怎么办?
答:未带卡或未用社保卡交费的,所发生的费用由个人全额负担,社保基金不能支付。

7、   补(换)社保卡期间如何看病?
    答:参保人员在申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需要主动出示《新发与补(换)社保卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补(换)社保卡证明》采集有关的信息,并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,参保人员持新的社保卡由单位或社保所汇总相关材料,再向区县社保中心门诊医疗费用手工报销。

8、如何读懂普通门(急)诊实时结算收费票据?
    答:医疗保险范围内金额=总费用-(自付二 + 自费)
    个人自付自费金额=自付一 + 自付二 + 自费
    自付一=医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额)
    自付二=在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%或50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销以外需个人负担部分)
    自费=报销范围(即药品、诊疗、服务设施三个目录)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
    医疗保险基金支付金额=(医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例
    注:起付金额:在职人员1800元,退休人员1300元。

9 、  发生工伤事故后就医,如何区分是否应当用社保卡实时结算?如果实时结算后又被认定工伤,如何解决?
    答:有2种情况

1) 如果认定确实是工伤事故,应全额垫付医疗费用(即交费时不用社保卡实时结算,只需用我院就医卡交费),药品处方加盖工伤章,然后拿回患者单位经由工伤保险报销;

2) 如用社保卡实时结算后又被认定工伤的,参保人员将实时结算的费用在收费处办理退费后,再全额垫付医疗费用,事后将全额垫付的医疗费用申报至区县医疗保险经办机构按照工伤保险规定进行手工报销。

10、工伤患者如何门诊就医?

 根据【2013】282号文件,自2014年1月1日起,工伤患者就医须使用社保卡挂工伤号.缴费时必须使用社保卡实时结算。如果工伤患者未使用社保卡挂号缴费,根据政策精神,本次就医发生的费用等同于自费。

11、什么情况下参保人员未持社保卡就医的医疗费用,医疗保险基金可以报销?
答:参保人员如遇以下六种情况未持卡就医的医疗费用,医疗保险基金可以报销:
1、因急诊未能持卡的;2、因企业欠费的;3、参保后未发卡及在不能刷卡的医院就诊的;4、参保人员补换卡过程中;5、进行计划生育手术的;6、异地就医的。如遇以上六种情况参保人员医疗费用先有个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。

12、医保门诊就医开药量有规定吗?
答:有。参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性病不得超过3日量;慢性病不得超过7日量;行动不便的可开两周量;参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长时间服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

13、城镇职工基本医疗保险住院(含恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用)一年最高能报销多少钱?
    答:城镇职工基本医疗保险住院(含恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用)有统筹基金和大额互助资金支付。全年最高可报销30万元。参保人员住院先由基本医疗基金报销,基本医疗保险统筹基金在一个年度内医疗费用累计最高支付额目前为10万元。当基本医疗保险统筹基金支付达到10万元“封顶线”后,大额互助资金开始报销,大额互助资金年度累计支付20万元。全年合计30万元。累计支付金额达到30万元后医疗保险基金不再支付报销。

14、在职职工在医院住院期间医疗费用统筹基金的报销比例是多少?
    答:在一个结算期内职工发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照一下比例分担:
以我院为例(我院为三级甲等A类医院):
(1)起付线至3万元(含)的部分,由统筹基金支付85%,个人支付15%;
(2)3万元以上至4万元(含)的部分,由统筹基金支付90%,个人支付10%;
(3)4万元以上至10万元(含)的部分,由统筹基金支付95%,个人支付5%;
     基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额我10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用由大额互助资金按如下比例支付。最高支付20万元。
     10万元以上至30万元(含)的部分,由大额互助资金支付85%,个人支付15%;
     30万元以上部分,个人支付100%。

15、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围?
    答:参保人员医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
(1)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊住院除外。
(2)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
(3)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;
(4)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(5)在国外或者港澳台地区治疗的;
(6)按照国家和本市规定应当个人负担的。

16、基本医疗保险门、急诊的报销限额是多少?
    答:职工和退休人员在一个年度内,门、急诊大额医疗互助资金最高支付限额为2万元。
(1)在职人员:在职职工一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元后报销比例如下:
    ①在本市社区卫生服务机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例为90%;
    ②在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例为70%。
    (2)退休人员:退休人员一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元后报销比例如下:
     ①70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医,门诊医疗费用报销比例为90%;在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医,门诊医疗费用报销比例为85%。
     ②70岁以上退休人员在本市社区卫生服务机构及其以外的其他定点医疗机构就医,门诊医疗费用报销比例为90%。

17、参保人员在检查、治疗项目中使用贵重材料基本医疗保险如何支付?
    答:参保人员在检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重材料,纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%。

18、参保人员安装体内人工器官费用基本医疗保险最高支付多少?
    答:参保人员安装体内人工器官纳入基本医疗保险支付范围的费用标准如下:
    (1)心脏起搏器:单腔的每套为25200元,双腔及三腔的每套为32400元、临时的每套为10800元;
    (2)心脏瓣膜:生物膜每套为12600元、机械膜每套为14400元;
    (3)人工晶体每只为1215元;
    (4)人工关节:人工髋关节每套为8100元、人工膝关节每套为9000元、人工股骨头(半髋关节)每套为5940元;
    (5)人工血管:一次住院期间发生的人工血管费用为32400元;
    (6)安装埋藏式心脏复律除颤器及其他人体内人工器官为32400元。
    安装体内人工器官实际收费低于上述标准的,按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。

二、 城镇居民医疗保险常见问题解答
注:城镇居民包括:城镇老年人、学生儿童(一老一小)及无业居民。

19、城镇居民参保后能报销那些医疗费用?
    答:参保人员发生符合北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的医疗费用、都可以由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付,包括:门(急)诊医疗费用;住院治疗的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
    注:恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血为“特殊病种”

20、城镇老年人及无业居民看病能报销多少?
    答:参保人员缴费一年以上继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。
    门(急)诊起付标准为650元,起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在医疗保险年度内累计支付的最高数额2000。
    住院起付标准为1300元。第二次及以后住院起付标准为650元,起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。

21、学生儿童看病能报销多少?

答:参保人员缴费一年以上继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。
    学生儿童门(急)诊起付标准为650元,起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在医疗保险年度内累计支付的最高数额2000。
    学生儿童住院起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。

22、城镇老年人及无业居民看病必须先去社区医院吗?
    答:是的。“城镇老年人”、“无业居民”就医实行社区卫生服务机构首诊制度,一次首诊有效期为90天,超过90天则须再次社区首诊。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。就医时须持本人的社会保障卡。
    疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,参保人员凭社区卫生服务机构必须开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院(我院属于A类医院)就医。

23、城镇居民转院治疗医疗费用如何计算?
    答:参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,开具转院单,经我院门诊盖章处(门诊楼一层大厅西南角)盖章后办理转院手续。24小时内转院按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

24、城镇居民患有“特殊病种”的如何报销?
    答:参保人员患有“特殊病种”进行门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在本人选定的特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。

                                                   北医三院医保办

2014年11月13日