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普外科点选式护理记录应用

发布日期:2015-4-22

护理信息系统是整个医院信息系统中非常重要的一个部分,它的应用和发展,给护理工作带来了全新的理念,可实现护理工作流程最优化,使临床工作处理达到无纸化、无线化和自动化。

普外科护理团队为不断深化护理服务内涵,提高临床护理工作质量和效率,让护士有更多的时间为患者服务,我们率先使用了点选式电子护理记录的模式,这种方式特点是只需护士通过鼠标选择填写即可完成基本护理记录的录入,大大节约临床书写护理记录的时间。这种设计思路来源于经过护理核心组多次讨论并长期使用的纸质表格式护理记录,点选式记录汲取了表格式记录的优势如:内容清晰便于质量控制;专科观察规范对低年资护士有指导作用;书写便捷等。粗略统计电子护理书写时间比手工记录时间缩短,可增加20%的时间为患者进行临床服务。使用电子护理记录后护理记录书写质量也有明显提高。我们将每种疾病特有并发症列入观察的点选项目中,可方便数据统计,便于科研工作开展,总结分析提高临床护理质量。模板投入使用前我们与信息系统工程人员沟通、试运行并提出改进意见,使系统更具科学性、合理性。使用初期为保证病历质量及安全我们采用纸质及电子并行的形式,经过1个月的临床运行后对使用者护士进行了调查随访:结果显示操作便捷性认同率100%,节省书写时间认同率95%,专业指导性认同率95%,内容规范性认同率100%

电子记录使用过程我们也不断总结发现问题,如:书写不及时,打印不及时或漏打印,易惯性点击、复制、粘贴,忽视个体差异导致记录错误,无电子签名。针对这些问题我们也提出了进一步的改进意见:建议外科按疾病分类应用电子护理记录,在临床数据分析后对易出现的问题增加特殊提示对话框,增加护士电子签名功能,增加法律效力。我们在护理工作中不断学习探索适合的电子记录模式,推动临床工作的开展。