【健康报】在那次急诊中发现了细节
作者:钟沃权   来自:健康报  时间:2018-5-16   文章点击率:  栏目点击率:

    北京大学第三医院骨科 钟沃权——《健康报》(2018年4月11日第08版

    医学是如此的精细和复杂。每一次诊疗都包含有很多细节:详尽的病史,全面的查体,仔细的阅片,缜密的分析,精细的操作,周到的康复及护理。走好每一步,治好每一位病人,既为“小善”,终亦为“大善”。切忌好高骛远,只有静下心来,注重细节,步步为营,才能成为一名真正的好医生。
  不放过患者的每一个细节
  2011年3月,那时的我还是一名骨科住院医师,每个月需要完成4~5个急诊的夜班工作。
  记得一天我正在如常的值夜班接诊患者,突然来了一位40岁左右的男性患者,坐在轮椅上被推进了诊室。他表情痛苦,嘴里喊着:“大夫,我快不行了,我有腰椎间盘突出,两条腿麻,疼得厉害!”
  一般来说,腰椎间盘突出症多属于慢性退变性疾病。而急诊的职责更多的是帮助患者缓解症状,日后到门诊进一步复查。
  我本想着常规询问病史后,建议患者卧床休息,开具口服抗炎镇痛药物以缓解症状。正准备给患者做下肢肌力查体时,我发现患者的裤子湿了一小块。直觉告诉我:患者可能有急诊处理的需要。足下垂和/或二便功能障碍,正是腰椎间盘突出症常见的两个急诊手术指征。
  我问患者:“除了双下肢麻木疼痛之外,会阴区有麻木感吗?”患者答:“有啊,木木的感觉,不觉得疼。”我心里已经有了腰椎间盘突出导致马尾功能损害的预判。我接着追问:“大小便控制正常吗?”患者说:“大便还好,小便不太正常,有时候不知不觉就尿裤子了。”
  小细节背后隐藏的大问题
  专科查体结束,排除患者足下垂病情后,我马上给患者安排了急诊腰椎MRI检查,同时将病情汇报值班上级医师。正好值班三线医生是腰椎组的齐强主任医师,待患者MRI结果一看,L4/5巨大的椎间盘脱出,侵占椎管超过80%的容积,马尾神经被推着后方,没有任何的缓冲空间。
  结合患者的症状、体征、影像学资料,诊断明确:腰椎间盘突出症合并马尾综合征,手术指征也明确。我们马上完善术前检查,联系病房收入院,安排急诊手术。患者最终在凌晨进入手术室,历经一个半小时完成手术。
  术后患者双下肢麻木疼痛及会阴区麻木感明显好转。术后4天左右拔除尿管,小便未再出现失禁情况。患者及家属对手术疗效非常满意,刚来诊时的痛苦表情已经一去不复返了。
  作为年轻大夫的我,能够及时发现患者的重要病情,汇报给上级医师共同解决问题,心里不由有一点小小的成就感。但是回想起接诊的过程,有些细节可能是至关重要的。倘若我一时大意忽略了,认为患者只是一般腰椎间盘突出症,开具口服药物便让患者离院,患者很可能因为压迫时间过长,神经功能难以恢复,影响的可是后半生的生活质量。
  这个病例也给了我一些警示和鞭策,医疗工作中必须规范诊疗,虚心积累经验,全面细致地诊治好每一位患者,方不负医者初心。

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