疑难病历分析

疑难病历分析2

发布日期:2008-7-25

    患者男性,45岁,主因“腹痛3天”于2008-07-13入院。
    现病史:患者3天前进食未洗的4--5个桃子后出现腹痛,以上腹痛为主,为绞痛,持续约1小时,伴有腹胀,足部发麻、痉挛感,同时伴有大小便失禁一次,无恶心、呕吐,无发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛。就诊于我院急诊,查血常规示WBC25.5×109/L  Neu91.8% 。血肌苷示387umol/L。腹部B超示“双肾实质弥漫性病变,体积缩小,胰腺显示不清,胃肠内气体较多”。立卧位腹平片示“肠梗阻”。胸片示双下肺炎症可能,心影增大”。超声心动图示“左室壁运动弥漫减低,心室增大,LVEF25%,心包积液”。请外科会诊后考虑患者存在上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张、无腹膜炎体征,考虑‘胃肠炎可能性大,肠梗阻不除外’给予灌肠、抗感染、补液治疗,患者有排气,排便,腹痛渐缓解。因患者存在“肺部感染、肾功能不全”,内科予以头孢曲松抗感染、呋塞米利尿后,患者尿量800—1000mL/日。2天前患者突然出现肝肾功能衰竭,为求进一步治疗收入院。患者自发病以来,精神尚好,食欲差,予通便后大便2—3次/日,不成形便,无粘液及脓血。尿量偏少,需利尿治疗。体重无明显变化。
    既往史:躁狂症病史12年,间断口服冬眠灵、维思通、安坦等药物。1977年曾行阑尾切除术。否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核病史;对土霉素过敏;否认家族性遗传病史。未婚。无烟酒不良嗜好。
入院查体:T 36.3℃,BP 152/82mmHg(左上肢),P 93次/分,R 20次/分,自动体位。神志清,精神可,口唇无紫绀,无颈静脉怒张,胸廓对称,双肺呼吸动度一致,双肺呼吸音低,未闻及干、湿罗音;心界不大,心音低钝,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,A2=P2;腹软,膨隆,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,Murphy,s征阴性,移动性浊音阴性;四肢肌张力正常,膝腱反射正常引出,双下肢无水肿,双侧巴氏征(-)。
    辅助检查
血常规:
 
WBC(×109/L)
Neu%
RBC(×1012/L)
HGB (g/L)
HCT
PLT(×109/L)
10/07
25.5
91.8
4.02
122
0.36
210
12/07
13.5
88.7
3.22
98
0.28
54
13/07
13.7
85.4
3.01
96
0.27
60
14/07
12.4
83.8
2.77
88
0.25
80
15/07
12.0
83.0
2.88
90
0.26
94
尿常规:
 
PH
比重
白细胞/HP
红细胞/HP
蛋白质
酮体
13/07
6.5
1.015
0
0
1+
-
13/07(21:22)
6.0
1.015
--
3-4
1+
-
肝功、肾功、
 
ALT (U/L)
AST (U/L)
TBil(mmol/L)
DBIL
(mmol/L)
BUN (mmol/L)
Cr (umol/L)
TP(g/L)
ALB(g/L)
10/07
12