疑难病历分析

疑难病历分析1

发布日期:2008-7-25

[关键词] 抽搐 ; 意识障碍; 发热 ;梅毒性脑膜炎
1.1 病例介绍:
   患者男性,52岁,主因“抽搐伴发热、头痛5天”于 2007年2月6日经急诊以“中枢神经系统感染”收入院。
  患者于入院前5天无诱因发作四肢抽搐,伴舌咬伤及意识障碍,无大小便失禁,持续约几分钟后自行缓解。抽搐后逐渐出现体温升高,最高达40℃,伴畏寒、无寒战,伴头痛、呕吐一次,呕吐为喷射性,呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,无视物旋转、耳鸣,无咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻、无尿频、尿急、尿痛,就诊于我院,查体发现颈抵抗阳性,查血常规示白细胞8×109/L,中性粒细胞66.1%,查头颅CT示右侧颞区见类圆形及片状低密度影,右侧大脑术后改变,腰穿检查,脑脊液外观呈无色透明,脑脊液压力180mmH2O,脑脊液常规示细胞总数352/ul,白细胞234/ul,单核80%,脑脊液生化示氯113.8mmol/L,糖2.4mmol/L,总蛋白224mg/dl,脑脊液抗酸染色阴性,墨汁染色未见隐球菌,涂片未见细菌。考虑“中枢神经系统感染”,予以罗氏芬抗感染及脱水等治疗,患者体温逐渐下降,头痛减轻,为进一步诊治收入院。自发病来,患者精神差,睡眠、饮食较差,体重变化不明显,大小便无异常。
  入院查体:体温35℃,BP 94/53mmHg,脉搏57次/分,呼吸22次/分,神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈抵抗(±),全身皮肤未见瘀斑、瘀点,前胸皮肤可见十余个直径约1-3mm的红色丘疹,压之色减淡,双肺未闻及干湿罗音,心率57次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统查体:四肢活动自如,肌力Ⅴ级,肌张力适中,双侧膝腱反射++,双侧巴氏征(—),克氏征、布氏征阴性。
  辅助检查: 血常规WBC 12.6×109/L,N 79.4%,胸片示右肺纹理增多,右肺下野片状模糊影,右下肺炎。
1.2 诊治经过:
  入院后考虑中枢神经系统感染、肺部感染,给予罗氏芬2g/日抗感染,入院后第二天免疫筛查示血清梅毒抗体阳性,查血清梅毒特异性抗体阳性,追问患者病史,5个月前因“阑尾炎”行阑尾切除术时在协和医院曾发现梅毒抗体阳性,并进行过驱梅治疗,治疗过程和治疗效果不详,此外患者隐瞒了重要的同性恋史。用罗氏芬治疗6天后复查脑脊液细胞总数80/ul,白细胞14/ul,氯122.5mmol/L,糖2.6mmol/L,总蛋白104mg/dl,较前明显好转,脑脊液梅毒特异性抗体阳性,请神经内科 及地坛医院性病科会诊,结合患者临床表现、同性恋史及脑脊液检查、血清梅毒及脑脊液梅毒特异性抗体均阳性,考虑梅毒性脑膜炎诊断明确,建议继续罗氏芬抗感染,治疗9天后患者体温逐渐降至37℃左右,头痛缓解,未再有恶心、呕吐,患者好转出院。
2 诊断经过:
2.1 病历特点及诊断依据: 
 (1)男性,52岁,急性起病
 (2) 主要临床表现为抽搐、发热及头痛
 (3)实验室检查:血常规:白细胞及中性粒细胞明显增高,脑脊液化验:脑脊液压力180mmH2O,脑脊液常规示细胞总数352/ul,白细胞234/ul,单核80%,脑脊液生化示氯113.8mmol/L,糖2.4mmol/L,总蛋白224mg/dl,脑脊液抗酸染色阴性,墨汁染色未见隐球菌,涂片未见细菌
 (4) 血清及脑脊液梅毒特异性抗体均阳性
 (5)既往史:有同性恋史,曾经在外院诊断过梅毒,并进行驱梅治疗。
2.2 鉴别诊断:
  患者临床上表现为发热、头痛、抽搐,脑脊液化验明显异常,考虑中枢神经系统感染,主要应鉴别不同类型的中枢神经系统感染:
 (1)化脓性脑膜炎:起病急骤,多数由颅外感染灶或领近感染灶继发,临床上可表现为发热、头痛、抽搐,脑脊液化验表现为外观混浊或脓样,压力增高(>200mmH2O)、白细胞总数显著升高,大多数/ul在1000以上,多核细胞为主;蛋白显著增高。糖及氯化物明显降低。本例患者脑脊液化验中,白细胞数<1000/ul,且以单核为主,不支持该诊断,故此诊断可以除外。
 (2)结核性脑膜炎:多起病缓慢,脑脊液呈非化脓性炎症变化,压力明显增高(往往>300mmH2O),蛋白增高显著,白细胞增多,单核细胞为主,糖和氯化物定量减低;血沉明显增快,该病例起病急,另外脑脊液VDRL阳性,有助于除外该诊断。
 (3)流行性脑脊髓膜炎:明显季节性,多发于冬春季;
起病急,高热寒战,体温39~40℃,皮肤粘膜瘀点或瘀斑,在毒血症症状持续1~2日后进入脑膜炎期,脑脊液外观混浊,压力增高,白细胞数及中性粒细胞明显升高,蛋白质含量增高,糖及氯化物明显减低,皮肤瘀点或脑脊液涂片染色找细菌可以发现脑膜炎双球菌。本例患者发病过程及脑脊液化验均不支持该诊断。
 (4) 流行性乙型脑炎:该病通过蚊虫传播,有明显的季节性,常发生于夏季,脑脊液呈非化脓性改变,压力增高,无色透明或微混,白细胞计数稍高,早期中性粒细胞稍多,氯化物正常,糖正常或偏高,早期脑脊液检查可正常,该病例为冬季发病,脑脊液结果也不符合此诊断。
 (5)隐球菌性脑膜炎:多发生于免疫力低下的患者,起病缓慢,临床表现及脑脊液检查与结核性脑膜炎相似,脑脊液涂片可以找到致病菌,此诊断可除外。
3 病例讨论
    刘桂花主任医师(北京大学第三医院急诊科):梅毒是螺旋体病的一种,由螺旋体属中的苍白螺旋体引起的慢性传染病,梅毒初起即为全身感染,在病程中可侵犯任何器官和组织引起各种症状,本病可潜伏多年,甚至终生无临床表现,病程缓慢,通过性行为传染对方,也可以通过胎盘传给下一代。近年来梅毒发病率明显增加,2007年第1季度梅毒发病人数超过了痢疾,发病率名列全国法定传染病的第三位。梅毒螺旋体经破损的皮肤黏膜侵入皮肤淋巴间隙,数小时内侵入附近淋巴结,2-3日后经血循环播散全身,潜伏期约3周,之后首先在入侵处出现初期损害(硬下疳),1周后局部淋巴结肿大,2-3周后全身淋巴结肿大。感染6周后血清反应阳性。感染8-10周左右大量螺旋体进入血循环而产生早发梅毒疹,此时人体产生大量抗体逐渐杀灭螺旋体,早发梅毒疹可“不治自愈”,约1-2年内潜伏病灶内的螺旋体再次进入血循环而产生Ⅱ期梅毒疹,同样梅毒疹可因产生抗体逐渐杀灭螺旋体而“自愈”。病史极为重要包括现病史、婚姻史、分娩史,特别是不洁性接触史,临床上主要表现为皮肤粘膜损害及脏器损伤表现,有意义的实验室检查包括血清学检查、梅毒螺旋体检查、脑脊液检查、心肺影像学检查(诊断梅毒性主动脉炎、主动脉瘤和梅毒性心脏病)。神经梅毒系苍白螺旋体持续侵犯软脑膜和脑实质所致,为晚期梅毒,感染梅毒数周或数月即可侵犯中枢神经系统,机体对梅毒螺旋体的免疫反应导致出现神经系统病损症状,临床即可表现无症状,也可表现广泛的神经系统异常,神经梅毒按临床表现分为4型梅毒性脑膜炎、脑血管性梅毒、梅毒性痴呆、脊髓痨,螺旋体对中枢神经系统的侵犯导致梅毒的一系列神经病学表现,如慢性、隐匿性梅毒性脑膜炎表现为在最初感染后13-18个月脑脊液的炎性反应达高峰,症状性梅毒性脑膜炎是神经系统梅毒的最早表现,在最初感染后5年内脑膜炎症蔓延至脑血管造成脑血管性梅毒头痛最常见,颅神经异常的不对称性突出,脑膜刺激征,意识障碍,CSF显示淋巴细胞↑,部分病人可无发热,梅毒感染一年后任何时期均可发生急慢性脑膜炎,病变常累及大脑基底部并可导致单侧或双侧颅神经麻痹。约10%的患者脑膜炎与Ⅱ期梅毒疹同时发生。脑脊液淋巴细胞升高,蛋白升高,葡萄糖大多含量正常,CSF-VDRL几乎均为阳性,梅毒性脑膜炎治疗主要是应用青霉素,剂量为1200万-2400万u/d,静滴,连续10天,继以卞星青霉素240万u/W,肌注,每周1次共三次,普鲁卡因青霉素240万u/d,qd,肌注连续14天,同时丙磺舒0.5,qid po。结合本例患者,有中枢神经系统感染的表现,典型的脑脊液改变,不洁性接触史,脑脊液梅毒特异性抗体阳性,梅毒性脑膜炎诊断明确,经治疗有效,在本病例在诊断过程需与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎相鉴别。另外,近年来随着性病发生率的升高,急诊科医生应提高对性病的诊断意识。
    郑亚安主任(北京大学第三医院急诊科):中枢神经系统感染在临床中很常见,大部分中枢神经感染滞留在急诊室治疗,常见的中枢神经系统感染包括化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎,梅毒性脑膜炎在临床中并不多见,临床医师不容易想到该病,诊断思路非常重要,如何诊断该病,加深对该病的临床特点及特异性实验室检查的认识,如何采集性病相关病史也显得尤为重要。
    王晶主任医师(首都医科大学宣武医院急诊科):这个病例非常好,一起分享此病例后,提高了我们对梅毒性脑膜炎的诊断意识。在该病例的诊断中,病史非常重要,尤其是不洁性接触史,如何采集相关病史非常