北医三院新农合患者门诊就诊流程和补偿流程
作者:沈扬   来自:医疗保险办公室  时间:2017-9-25   文章点击率:  栏目点击率:
 

北医三院新农合患者门诊流程和补偿流程

 

一、门(急)诊看病

医生给患者看病时,读取患者在北医三院门诊大楼一层收费窗口办理的“就医卡”(门诊楼各层窗口均可办理),读卡开药。开完药后持就医卡到收费处窗口缴费。

二、新农合患者门诊开药原则等同医保患者政策规定

1.开药种类:每次每张处方西药不超过 5 种、中成药不超过 3 种。

2.开药量

1超过日药病不超七日、行不便可开周量。

2对病情稳定需长期服用同一类药物的以疾病宽到一个月量:高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化结核病精神病癌症脑血管病、前列腺肥大。

3以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的开药量可放宽到不超过一个月量例如冠心病患者伴有高脂血症糖尿病患者继发周围血管病变周围神经病变眼病高血压患者继发肾病等。

4)服内,不能药、超量开药。

5)使用录以的药品、目及服务,需患者同意签字方可使用,费用由个人自费。

6需要外购药品时持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章,然后到医保定点药店购药,回镇合管办报销。

3.开药人员

强调实名制就医“见人见病医师才会给您开药。

三、门(急)诊转诊转院治疗流

1. 因病情需要转诊转院治疗时须由主治医师以上人员填“北京市医疗保险转诊单”两联。

2到门诊楼一层大厅盖章处审核盖章。

3.转诊条件:

新农合患者,转往的医院必须是医疗保险定点的综合专科或中医医院临终病

人可转一级医院。

基层社区医院转诊到我院就诊,经门的门层盖行登

盖章。

四、保人员门急)诊起付线和一年内最高支付额

1门诊就医规定

起付线为 650 元,社区卫生服务中心(站)门诊费用补偿比例为 55%,经所选的社区卫生服务中心(站)转诊到本人所选的其他定点医疗机构及定点专科医院就诊治疗的,补偿比例为 50%,未经转诊到本人所选的其他定点医疗机构或专科医院就诊的,补偿比例为 45%;急诊患者可就近到北京市医保定点医疗机构就诊,发生的急诊费用补偿比例为 50%。个人门诊年累计补偿额最高为3000 元。

2急诊就医规定

急诊抢救留观或住(限医疗保险定点机构)治疗的患者,须在住院后48小时内通知镇合管办因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时可到就近的医保定点医疗机构急诊治疗待病情稳定后转回本人的定点医疗机构继续治疗。

3、特殊病种就医规定

恶性肿瘤进行放、化疗,肾透析,肝、肾移(或肝肾联合移植术后服用抗排异药及碍性血友者或其家属先到镇合管领“北京市海淀区新型农村合作医疗特殊病种申报审批单(一式三份镇合管办区合管办患者各一份,由患者或其家属填写审批单的相关内容同时附二级及以上医院的诊断证明经镇合管办审核后上报区合管办批准可自行选择辖区内1 家定点医疗机(在审批单规定的期限内不得自行改动就医否则不予补偿。已经批准为特殊病种的参合人员所选门诊特殊病种定点医院需在医疗证上备注且补偿范因特发生定范围内的费用。

一个自然年度内特病参合人员全年住院只扣除一次起付线1300元)。

五、哪些情况不予补偿凡属下列情况之一者,不予补偿:

1除急诊外,未按照转诊规定在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗。

2、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。

3、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。

4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

5、超出北京市药品、诊疗、服务设施三大目录的医疗检查、治疗、药品及其他费用。

6、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。

7、境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

六、新农合患者手工报销流程

1、持北医三院门(急)诊票据,药品处方、各种化验,检查结果报告单,回镇合管办报销费用。

2、如果药品处方丢失,请挂号找医生后补处方。方可回镇管办报销。

3、如果涉及转诊外院就医,请保管好转诊单,转往医院发生费用后,一起拿到镇管办进行报销。

 

 

 

20170901